IVF korak po korak

Pročitajte ono što nikad niste do sad

IVF je komplikovana procedura i, iako bismo voleli da možemo da kažemo da ćete sve detalje o ovom postupku saznati od vašeg lekara tokom inicijalnog pregleda koji traje od 5 – 10 minuta, to nažalost nije slučaj.

Ovaj sveobuhvatni vodič za vantelesnu oplodnju priča o svim glavnim problemima na koje ćete naići tokom jednog postupka IVF – sagledava postupak vantelesne oplodnje na visokom nivou, dublje zadire u sam postupak, analizira stope uspešnosti i kako se one razlikuju u zavisnosti od dijagnoze i starosti, spominje protokole lečenja koji mogu se koristiti tokom vantelesne oplodnje, izbor oplođavanja jajnih ćelija, prednosti i nedostatke embriona koji se razvijaj do faze cepanja 3. dana ili 5. faze blastociste, predstavlja odluke koje je potrebno doneti oko genetskog pregleda embriona, odlučivanje koji će embrion preneti, koliko embriona preneti odjednom, načine na koje IVF laboratorija može uticati na vaše šanse za uspeh i stvari koje trebate unapred da znate da biste izbegli odlazak u pogrešnu laboratoriju za vas i rizike vantelesne oplodnje.

 

Uvek se trudimo da pružimo detalje o tome kako se podaci mogu razlikovati u zavisnosti od različitih tipova pacijenata – jer u ovom svetu neplodnosti lečenje zaista nije isto za sve. Iskreno verujemo da je ovaj vodič osnova sa kojom svaki pacijent koji imam problem sa neplodnošću treba da počne na svom putu do bebe.

Korak po korak

Vantelesna oplodnja može nekad izgledati kao neki fabrički postupak, jer uključuje više koraka koji se dešavaju u vrlo određenom redosledu, a nakon svakog koraka imamo manje „materijala“.

Nažalost u svakom sledećem koraku tokom IVF postupka vi ostajete sa sve manje materijala za „rad“ (jajnih ćelija i embriona). Jajne ćelije i embrioni se „gube“ u toku procesa i zato žene mogu da počnu sa kreiranjem 10-20 jajnih ćelija, a završe ciklus a da nisu ostale u drugom stanju.

Da bismo ilustrovali ovu našu priču, napravili smo grafički prikaz kako ovaj proces može izgledati za prosečnu 32-godišnjakinju. Vredi napomenuti da za mnoge žene i parove broj jajašaca ili embriona nakon svakog koraka možda neće izgledati ovako dobro. 

Kao što se vidi na početku, ova žena će početi da uzima hormone u trajanju od 1-5 nedelja (uobičajeno 10-14 dana) I možemo da pretpostavimo da je razvila 15 folikula u jajnicima tokom stimulacije. Ali kada su lekari pristupili vađenju jajnih ćelija (aspiraciji), došli su do 12 zrelih jajnih ćelija.

Sledeći korak je da laboratorija oplodi ove jajne ćelije, ali uobičajeno je da će se samo 70% njih uspešno oploditi. To nas dovodi do toga da imamo 9 oplođenih jajnih ćelija (u tabeli).

U sledećem koraku, laboratorija treba da uzgoji ove oplođene jajne ćelije u stabilne embrione. Ovaj process traje od 3-6 dana. Ovo je najteži deo procesa, i više od polovine embriona neće preživeti ovu fazu. Na kraju ove faze dolazimo do 4 ili 5 embriona.

Svi ovi embrioni treba da imaju ispravan broj hromozoma ili neće dovesti do rođenja zdravog deteta. Nažalost, najbolji mogući scenario je da će u najboljem slučaju samo pola njih ispuniti ovaj kriterijum, i dolazimo do 2 embriona sa ispravnim brojem embriona.

Nakon ove faze, vreme je da se embrioni prebace u matericu. Embrio transfer se ili može uraditi nekoliko dana nakon vađenja jajnih ćelija ili se embrioni mogu zamrznuti za kasniji transfer. Ako imamo 2 normalna embriona, verovatno će makar jedan dovesti do trudnoće, što ćemo saznati nakon 10 dana od embrio transfera.

 

Tokom svakog koraka postupka vantelesne oplodnje, lekar i vi kao pacijent možete da donesete odluke kako bi osigurali da su vam na raspolaganju više jajašaca ili embriona, povećavajući svoje šanse da vas IVF ciklus dovode do zdravog rođenja deteta (i možda omogućava stvaranje i čuvanje dodatnih embriona koji može se koristiti za kasnije rođenje više dece).

Stimulacija jajnika i folikulometrija

Tokom faze stimulacije jajnika, većina žena sebi ubrizgava hormone koji direktno deluju na jajnike da bi proizveli veliki broj folikula, od kojih se u svakom nalazi jajna ćelija. Uopšteno govoreći, period „stimulacije i praćenja“ kod većine žena traje oko 10 dana.

Glavna odluka u ovom trenutku je koju kombinaciju lekova (koja se naziva „protokol“) i u kojim dozama treba da uzima žena. Uopšteno govoreći, više lekova je jednako proizvodnji više jajnih ćelija, pa je sjajno pitanje „zašto ne biste uvek uzeli maksimalnu moguću količinu?“

Postoje dve vrste IVF ciklusa: dugački ili kratki protokol. Kratki protokol ili antagonistički ciklus često se predlažu pacijentima koji imaju sindrom policističnih jajnika, jer se ovo koristi za smanjenje rizika od hiperstimulacije jajnika, prepoznatog neželjenog efekta vantelesne oplodnje. U ciklusima sa kratkim protokolima, lekovi za stimulisanje jajnika počinju 2. dana ciklusa i nema faze regulacije i „smirivanja“ jajnika kao kod dugačkog protokola.

Kada lekar napravi Protokol lečenja (onaj dokument koji uobičajeno izgleda kao tabela), prvo pitanje koje se postavlja je koje lekove žena treba da uzima da bi proizvela najveći broj jajnih ćelija koji je moguće. Da pojasnimo stvari, lekar u ovom momentu mora da odluči o dve stvari:

  • koju dozu gonadropina će vam dati, to je lek koji stimuliše jajnike da proizvode folikule. Doza može da varira od 0 do 900 IJ dnevno.
  • koju dozu drugih lekova će vam dati, lekova koji će izazvati ovulaciju i sazrevanje jajnih ćelija kako bi mogle da se izvade iz jajnika.

 

U idealnom scenariju, lekar bi vam dao dovoljno gonadropina da proizvedete 15-20 jajnih ćelija, jer nakon ovog broja jajnih ćelija, veća doza leka neće poboljšati vaše procente uspešnosti, nego vaš rizik da doživite hiperstimulaciju jajnika ili OHSS. OHSS je mučno bolan i u nekim slučajevima može biti i opasan.

Uz to, treba imati u vidu da uzimanje većih doza lekova košta više novca. U najgorem slučaju, to narušava i zdravlje žene povećavajući njene šanse za hiperstimulaciju.

Za to vreme pacijentkinja se svakodnevno ili svaki drugi dan dolazi u lekarsku ordinaciju kako bi joj izvadili krv i uradili ultrazvuk, da bi utvrdili koliko folikula raste i prilagodili doziranje.

Vađenje jajnih ćelija

 

Kada je lekar zadovoljan brojem i veličinom folikula, pacijent će dobiti lek koji će prisiliti jajne ćelije da „sazru“.

Trideset pet do trideset šest sati kasnije, lekar će pomoću male igle, koristeći ultrazvučno navođenje, probiti zid vagine da bi pristupio jajnicima. Na kraju te igle nalazi se mali vakuum koji odvodi folikule i vraća jajne ćelije. Ovaj postupak se obično radi uz blagu sedacijom ili laku anesteziju.

Postupak se obavlja kao „ambulantni“. Obično je oporavak kratak i pacijenti se već naredni dan vraćaju rutinskim svakodnevnim aktivnostima. Mogu se javiti blagi grčevi i lagane vaginalne fleke (spoting).

 

Mnoge žene su iznenađene kada saznaju da na kraju da imaju manje preuzetih jajnih ćelija od broja folikula koji su rasli u jajnicima. To je zato što samo oko 75% velikih folikula proizvodi „zrelu“ jajnu ćeliju.

Jedna odluka koju treba razmotriti u ovoj fazi je da li bi lekar trebalo da pokuša da isuši i manje folikule kako bi utvrdio da li mogu da sadrže zrela jajašca, iako je malo verovatno da će to učiniti. I opet, nakon što se izvadi određeni broj zrelih jajašaca (~ 15 – 20), podaci pokazuju da se stope uspeha ne poboljšavaju.

Broj preuzetih zrelih jajnih ćelija ima tendenciju da se smanjuje sa godinama.

Oplodnja jajnih ćelija

Nakon što se uzmu zrela jajašca, potrebno ih je staviti u Petrijevu posudu i oploditi spermom.

Glavna odluka u ovom trenutku je tehnika koju laboratorija klinike koju ste odabrali koristi za oplodnju jajnih ćelija.

Postoje dve tehnike oplodnje: uobičajena oplodnja uključuje okruživanje jajnih ćelija sa ispranom spermom, poznata kao klasična IVF metoda. Intracitoplazmatska injekcija sperme, ili ICSI, uključuje ubrizgavanje pojedinačne sperme direktno u jajnu ćeliju.

Morate osigurati da vaš lekar i klinika ovu odluku ne stavljaju samo na „automatski pilot“. Ono što je sada uobičajeno u svim IVF klinikama je da, skoro svi pacijenti na kraju oplode jajašca metodom ICSI, bez obzira da li je to potrebno ili ne.

Uzgajanje embriona

Jednom kada se jajne ćelije oplode, na IVF laboratoriji je da ih uzgoji do stabilnog stanja da mogu da se prebace u matericu. To zahteva da se u laboratoriji pripreme slični hemijski uslovi kao što su u jajovodima, a to znači da nivo kiseonika, temparatura i vlažnost moraju da budu idealni.

Ovo je ono što je stvarno teško postići, i ovde se ustvari dešava da embrioni u najvećem broju nažalost odumiru. Takođe, ovo je momenat gde se najbolje IVF laboratorije ističu ali isto tako gde najgore laboratorije smanjuju vaše šanse za uspeh.

 

Ključna odluka koja se ovde donosi je da li laboratorija treba da uzgaja vaše embrione do faze 3 dana ili do faze blastociste odnosno 5 dana starosti i onda ih preneti.

Postoji mnogo prednosti u prenosu embriona koji je u fazi blastociste i zašto bi ovo trebalo da bude vaš izbor, o tome smo pisali i u našem tekstu: Embriotransfer 3 ili 5 dan?

Embrioni u ovoj fazi će sa većom verovatnoćom dovesti do rođenja živog deteta, na njima se radi genetska dijagnostika embriona i oni bolje podnose zamrzavanje i odmrzavanje za kasniju upotrebu.

 

Ali postoje i dobri razlozi zašto se ide na embrione 3 dan starosti. Jedan od tih su pacijenti koji dobijaju samo nekoliko embriona, ili imaju embrione koji imaju tendenciju da stanu da se razvijaju.

Bez obzira na sve ovo, mi vam savetujemo da odaberete laboratoriju koja ima iskustva i dobra je u uzgoju embriona do faze blastociste, jer bolje je da donosite odluku na osnovu toga šta vaši embrioni mogu ili ne mogu, nego na osnovu toga šta je laboratorija u stanju da izvede.

Kako da znate da su IVF klinika i njena laboratorija dobra u uzgajanju blastocisti? Ako se oko više od pola oplođenih jajnih ćelija pretvorilo u blastociste, onda su odlični.

Genetski pregled embriona

Jednom kada se embrioni razviju, glavno pitanje koje ostaje je da li će dovesti do trudnoće i živog rođenja deteta, čiji odgovor zavisi od toga da li imaju ispravan broj hromozoma.

Ono što treba znati je da i kod mlađih pacijenata, mali broj embriona će biti ispravnog broja hromozoma. S godinama, šanse da dobijete hromozomski ispravan embrion su sve manje. Ustvari je jako teško dobiti hromozomski ispravan embrion.

A ovaj faktor značajno utiče na vašu šansu za uspeh, već smo o tome ranije pisali u našem tekstu Na uspeh IVF najviše utiče kvalitet embriona.

Baš iz ovog razloga, mnogi pacijenti bi želeli da znaju da li su embrioni koje su kreirali hromozomski ispravni. Prijenos samo genetski ispravnog embriona može da vas spasi mnogo nepotrebnih embrio transfera i pobačaja.

Upotreba PGS analize olakšava i donošenje odluke o prenosu 1 embriona i pomaže pacijentima da bolje planiraju svoju porodicu o čemu smo već pisali u našim tekstovima Transfer 1 ili više embriona.

 

Ovi testovi nisu jeftini i nakon novca koji date oni ipak ne mogu da promene one embrione koji nisu hromozomski ispravni. Ako nema dobrih embriona u ciklusu, sprovođenje PGS testa neće odjednom poboljšati njihov kvalitet i popraviti ih.

Ali jedno je sigurno – ako želite da genetski testirate embrione morate ih dovesti do faze blastociste i budite eksplicitni u vezi sa tim u IVF klinici koju odaberete. Mnoge klinike imaju politiku da ili rade ovu analizu ili ne rade.

Embrio transfer

Prilika da vam konačno prebace embrione je uzbudljiva ali i faza u kojoj su pacijenti često najviše nervozni i napeti.

Ima nekoliko velikih odluka koje treba doneti u ovom periodu:

  1. Da li svi embrioni treba da se zamrznu i prebace za mesec ili dva dana ili ih treba prebaciti u narednih nekoliko dana?

Ovo je bilo jedno tako naporno putovanje, zašto bi neko želeo da zamrzne sve svoje embrione i ostavi ih za neki kasniji prenos? Zamrzavanje svih embriona i odlaganje njihovog prenosa ima nekoliko prednosti, posebno za pacijente koji imaju visoke nivoe progesterona u vreme primanja Stop injekcije ili one koji imaju endometriozu, i dovodi do većih procenata uspešnosti. Za žene koje imaju PCOS sindrom policističnih jajnika i koje su u riziku od razvoja sindroma OHSS ili hiperstimulacije, embrio transfer u narednom ciklusu smanjuje rizik.

Ipak i pored svega ovoga lekari nisu spremni da rade sa svim svojim pacijentima na ovaj način, jer žele da vide efekte zamrzavanja na embrionima na duže staze. Neki brinu zbog komplikacija na porođaju, a neki pacijenti jednostavno ne žele da dodatno plaćaju zamrzavanje i odmrzavanje embriona.

 

  1. Doktori treba da donesu odluku koji će embrio prvo da se prebaci, pod pretpostavkom da imate više embriona koji su kreirani.

Ima nekoliko opcija kako se ustvari donose ovakve odluke, ali evo kako većina lekara strukturira podatke i onda donosi odluku. Ukoliko je urađeno genetsko testiranje embriona, onda embrioni za koje je utvrđeno da su hromozomski ispravni imaju prioritet. Oni koji nisu ispravni verovatno neće biti korišćeni.

Potom, ukoliko embrioni nisu pregledani genetski, lekari će dalje pristupiti metodi odabira embriona na osnovu toga koji embrion je najbrže dostigao svoj razvoj. Ovo je zbog toga što uobičajeno, što je brže embrion dostigao fazu razvoja blastociste, to će pre dovesti do živog rođenja deteta. Na primer, embrioni koji su dostigli fazu blastociste na 5 dan će mnogo brže dovesti do živog rođenja nego oni koji su tu fazu dostigli 6 dan.

Da li 6 dan starosti embrion i dalje može da dovede do trudnoće? Apsolutno, ali sa manje verovatnoće nego onaj što je 5 dan starosti.

I poslednja odrednica lekarima će biti kako embrion izgleda. Ono što treba da znate da je ocena embriona vrlo subjektivna stvar, ali može da korespondira sa šansom embriona da dovedu do trudnoće. U izveštaju vašeg embriologa dobićete (tražite da dobijete) ocene koje su kombinacija brojeva i slova. Slova su važnija od brojeva. Slova idu od A do C, i kao u školi A je najbolja ocena. Ali čak i embrioni sa najlošijom ocenom mogu da dovedu do trudnoće.

 

3. Ukoliko ste, srećom uspeli da kreirate više embriona koji mogu biti preneseni putem embrio transfera, čeka vas još jedna važna odluka: da li prebaciti oba embriona ili jedan po jedan ukoliko prvi transfer ne uspe.

Ono što je dobra vest je da će obe varijante verovatno dovesti do trudnoće, ali prenos više embriona nosi šansu za višeplodnu trudnoću.

A šta je problem u tome, pitate se vi sad? Blizanci i trojke su predivni.

Problem je u tome što su višeplodne trudnoće, trudnoće visokog rizika za razliku od jednoplodne trudnoće. Povećan je rizik od smrtnosti na rođenju, cerebralne paralize, obilnog krvarenja prilikom porođaja.

Velika prednost genetske analize embriona je upravo ta što to lekarima omogućava da sa mnogo većem pouzdanošću odrede koji će embrioni dovesti do živog rođenja deteta. Kada pacijenti imaju mnogo veću pouzdanost u kvalitet embriona koju su na ovaj način dobili, oni su i spremniji da se odluče na prenos samo jednog embriona.

Čekanje do testa za trudnoću

Kada je jednom završen embrio transfer, nema više odluka koje je potrebno doneti osim strpljenja da se sačeka 10tak dana do HcG testa. Nakon isteka ovog vremena, potrebno je da izvadite krv u obližnjoj laboratoriji i da pomoću nivoa HcG odredite da li ste trudni.

Ukoliko je rezultat više od 0, embrio se implementirao. Ukoliko rezultati nastave da rastu, povećavaju se šanse da se embrion dobro razvija.

Ukoliko ste uradili PGS analizu embriona, u ovom momentu imate 80% šanse da ćete doći do rođenja zdravog deteta.

 

Kada se uradi ultrazvuk u 6-7 nedelji trudnoće i utvrdi srčana radnja, rizik od gubitka trudnoće se dramatično smanjuje.

Koje sve mogućnosti da dobijete dete postoje?

Dobra vest je da lečenje uz pomoć IVF i nekih pomoćnih i dodatnih tretmana može značajno povećati vaše šanse da postanete majka i ako imate problema sa plodnošću. Važno je da ne gubite vreme i da se obratite lekaru specijalisti za plodnost/fertilitet već nakon 12 meseci ukoliko ste mlađi od 35 ili nakon 6 meseci ukoliko imate više od 35.

Imajte na umu da lečenje neplodnosti dolazi tek nakon konsultacija sa lekarom – specijalistom za fertilitet, koji će proceniti vaše šanse za uspešno začeće uz pomoć IVF. Ova procena se radi na osnovu ultrazvučnog pregleda i krvne pretrage na hormone kao što je Anti-Muller hormon (AMH), koji će pokazati rezervu jajnih ćelija u vašim jajnicima.

 

IVF sa SVOJIM jajnim ćelijama

Postoje razni problemi koji mogu sprečavati vas i vašeg partnera da se ostvarite kao roditelji i zato postoje i različiti IVF programi da zadovolje sve ove potrebe.

Ukoliko se nakon lekarske procene pokaže da imate preduslove da začnete dete putem IVF sa svojim jajnim ćelijama, uvek se preporučuje da primenite neki od programa vantelesne oplodnje koji su prilagođeni vašoj zdravstvenoj situaciji, kao što su:

IVF sa pre-implatacionim genetskim pregledom embriona (PGS)

PREDNOSTI:

  • Odabir embriona koji su zdravi
  • Smanjenje šanse za pobačaj za 50%
  • Povećanje šanse za rođenje deteta za 15-20%

 

IVF sa ICSI metodom oplodnje

PREDNOSTI:

  • Pomaže kod muškog problema sa spermogramom
  • Obezbeđuje sigurniju oplodnju jajnih ćelija

IVF sa biopsijom testisa radi pronalaženja spermatozoida

PREDNOSTI:

  • Ukoliko partner nema dovoljan broj spermatozoida
  • Kao pokušaj pre prelaska na donaciju sperme
  • Može se kombinovati sa programom sa donorom sperme.